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22 diciembre, 2019

Revisión rápida para entender los traumatismos cerebrales

Closeup of brain MRI scan result

El trauma craneoencefálico (TCE) es una disfunción de abordaje médico-quirúrgico, definido como una alteración a nivel neurológico producto de un fuerte impacto en la cabeza que desemboca en un daño tanto del tejido cerebral como de los vasos sanguíneos y demás estructuras internas presentes. Para el 2017 la incidencia de este cuadro fue de aproximadamente 200 personas por cada 100.000 habitantes, representando así un verdadero problema de salud mundial, especialmente en las poblaciones jóvenes.

En el presente artículo se realizará una breve revisión sobre este particular tipo de lesión: qué tan frecuente es, causas, qué consecuencias tiene en el organismo, signos y síntomas, métodos diagnósticos, pronóstico, tratamiento e implicaciones médico-legales.

¿Qué tan frecuentes son los TCE?

La incidencia de TCE alrededor del mundo se estima que es de 200 personas por cada 100.000 habitantes como se mencionó anteriormente y que por cada 250 casos de traumatismo craneoencefálico leve existen de 15 a 20 moderados y de 10 a 15 clasificados como graves.

En cuanto a la relación de afectados, corresponde 2:3 siendo más común en hombres, con un rango etario de alto riesgo ubicado entre los 15 y los 30 años, motivo por el cual es catalogado como una notable causa de mortalidad e incapacidades en años productivos de vida y la causa más común de muerte en traumatismo cerrado mundialmente.

Causas

Los accidentes de tránsito son la primera causa de TCE, en segundo lugar, se encuentran hechos violentos, seguidos de caídas desde su propia altura (siempre relacionadas al área geográfica donde se encuentre el paciente)

El índice global de mortalidad por traumatismos es de 19 por cada 100.000 habitantes; en Latinoamérica asciende a 75 por 100.000 habitantes, mientras que, en España la tasa no varía, de hecho, el 70% de los individuos tienen una recuperación satisfactoria, solo el 9% llegan a emergencias sin signos vitales, el 6% fallecen durante su ingreso hospitalario y el 15% quedan incapacitados funcionalmente.

En el 2014, el Instituto Colombiano de Medicina Legal y Ciencias Forenses publicó estadísticas que posicionaron a los eventos violentos como la causa más frecuente. Por otro lado, en el 2015 la universidad de Salamandra reportó en un estudio que, en Colombia el registro de muertes por año a consecuencia de TCE rondó las 1.000 personas, de las cuales más del 50% estuvieron asociadas a siniestros viales.

¿Qué consecuencias tiene en el organismo los TCE?

El proceso de evolución del TCE es totalmente dinámico, esto significa que el daño que ocasiona en el cuerpo es de avance progresivo y su naturaleza de cambios rápidos, por lo tanto, es imprescindible conocer sus respectivas etapas.

Lesión primaria

Se refiere al daño directo inmediato luego del impacto debido a su acción biomecánica o bien por el efecto aceleración-desaceleración. De acuerdo al mecanismo y magnitud de energía transferida, se puede producir desgarro, lesión celular y retracción axonal junto con inevitables alteraciones vasculares. Además, la gravedad de la injuria inicial depende también de otros factores como la dirección y lugar del impacto.

Las lesiones focales tipo contusión cerebral se vinculan con fuerzas inerciales dirigidas directo al cerebro. En cambio, las lesiones difusas como la lesión axonal suelen ser originadas por fuerzas de rotación, cizallamiento o estiramiento.

Lesión secundaria

Es consecuencia del daño primario. En esta etapa el paciente puede desarrollar aumento de la temperatura corporal, edema cerebral, sangrados, formación de trombos, disminución de la capacidad respiratoria, redistribución del flujo sanguíneo, hematoma intracraneal, epidural o subdural, disminución del flujo de oxígeno al cerebro, infecciones e hipertensión endocraneana.

El cuadro generado por las lesiones secundarias activa la cascada inflamatoria, al mismo tiempo que incrementa la liberación de glutamato con el objetivo de activar los receptores MNDA/AMPA que modifican la permeabilidad de la membrana permitiendo la entrada de agua/calcio a la célula y excretando potasio, aunado a la producción de enzimas responsables de desencadenar la muerte celular.

Lesión terciaria

Las lesiones terciarias se resumen en manifestación tardía de los daños progresivos o muerte neuronal derivada del resultado de las cascadas bioquímicas activadas por el trauma.

Signos y síntomas de los TCE

Los signos clínicos que presenta el paciente posterior al traumatismo varían dependiendo del tipo de lesión.

Lesiones primarias

En las lesiones primarias o focales, la patología principal es la hemorragia intracraneal, no obstante, se pueden hallar otras entidades como:

Fractura de cráneo: normalmente son de aspecto lineal. Se consideran graves si la zona afectada traspasa la línea media, cruza el territorio de la arteria meníngea media o si es bilateral y toca el seno sagital. Debe sospecharse de una fractura en la base del cráneo si el paciente presenta hematomas alrededor de los ojos (signo de ojos de mapache) o hematomas en la parte posterior del oído (signo de Battle), sangrado por el oído o coágulos en la parte baja del tímpano y salida del líquido cefalorraquídeo (LCR) por la nariz u oídos.

Es importante resaltar que las fracturas que presentan zonas de hundimiento tienden a lesionar la duramadre, producen convulsiones y pérdida de LCR. La intervención quirúrgica está indicada en dichas lesiones cuando la depresión posee una profundidad mayor a 5 mm.

Conmoción cerebral: corresponde a la pérdida de conciencia transitoria, acompañada de pérdida de la memoria y sin manifestaciones de focalización neurológica. La exploración física del resto del cuerpo suele no estar alterada, la tomografía (TAC) de cráneo puede reportar múltiples zonas de lesión puntiformes hiperdensas (acumulación de sangre) con fragmentos hipodensos (edema alrededor de la lesión) aunque no es raro que se muestren completamente normal. El nivel de conciencia tarda poco tiempo en restaurarse sin tratamiento de por medio, incluso es común que el paciente no refiera mayores síntomas a vómitos o cefaleas.

Ahora que ya se expusieron las patologías menos comunes, se detallarán las hemorragias intracraneales:

Hemorragia cerebral epidural: altamente asociada a fractura de cráneo, por lo general tiene localización temporo‐ parietal. En más de la mitad de los casos, es causada por laceración de la arteria meníngea media y en aproximadamente un 25% es originada por lesión de vasos venosos procedentes de los senos durales. Normalmente tiene un período de lucidez antes de caer súbitamente el estado de conciencia

La literatura describe que puede cursar con un estado de consciencia no alterado seguido de un brusco deterioro neurológico (hemiparesia contralateral, disminución del estado de consciencia, desviación media del ojo, midriasis en la pupila que se encuentra del mismo lado de la lesión y caída palpebral) el cual requiere un TAC de cráneo inmediato y evacuación quirúrgica oportuna.

Hemorragia cerebral subdural: su origen no tiende a relacionarse con fracturas (menos del 30% de los casos), más bien son causados por desgarro de las venas encargadas de conectar la corteza cerebral con los senos durales por medio del espacio subdural. En algunas ocasiones tienen origen arterial.

Hemorragia cerebral intraparenquimatosa: en este tipo de lesión, la clínica dependerá mucho de la localización y alcance de la injuria, pero, en líneas generales cursa con hipertensión intracraneal y deterioro del estado de conciencia.

Hemorragia cerebral subaracnoidea: el cuadro se caracteriza por dolor de cabeza, rigidez de nuca, molestia a la luz, náuseas y vómitos.

Lesiones secundarias

Cuando hablamos sobre la clínica de las lesiones cerebrales secundarias se debe tomar como afectación fundamental la disminución del riego sanguíneo cerebral, ya sea por el aumento de la presión intracraneal o por la reducción de la presión arterial media, lo que desencadena la pérdida de la regulación vasomotora, detención de la circulación por redistribución del flujo sanguíneo, disminución de oxígeno, alteraciones electrolíticas, acidosis, índices glicémicos altos o bajos, acumulación de ácidos en el organismo y obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo.

Métodos diagnóstico

A parte de la clínica antes descrita, la tomografía computarizada es el método diagnóstico y pronóstico por imagen de elección. Es vital considerar si el paciente responde de manera poco reactiva desde el momento del impacto (lesión difusa) y si la lesión quirúrgica posee un volumen mayor a 25 ml (lesión focal).

Pronóstico

El traumatismo craneoencefálico es una condición médica bastante delicada, con un alto índice de mortalidad (cerca del 70%). Los TCE leves son los que tienen mejor pronóstico, pues la recuperación es rápida, completa y raramente se complican o dejan secuelas, en cambio, los TCE moderados y graves deben ser monitorizados minuciosamente, ya que las lesiones que involucran el sistema nervioso requieren de una recuperación progresiva que puede abarcar meses y hasta años.

Los factores más representativos al momento de pronosticar negativamente el avance de los TCE moderados o graves son: la presencia de midriasis, índices glicémicos elevados, la presión intracraneal elevada y una baja puntuación en la escala de Glasgow.

Tratamiento

La conducta médica inicial en estos casos está dirigida a descartar posibles lesiones que causen trastornos respiratorios y/o cardiovasculares debido a su estrecha relación con el daño cerebral secundario.

La contusión pulmonar, la aspiración de fluidos hacia los bronquios y las fracturas costales múltiples son las lesiones de mayor cuidado a nivel respiratorio, mientras que el taponamiento cardíaco, la rotura de hígado y bazo, la disección carotídea y la contusión miocárdica son las más graves para el sistema circulatorio. Las lesiones medulares por su parte, son otro tipo de lesiones que demandan gran vigilancia, especialmente en pacientes con varios traumatismos.

Asimismo, el examen neurológico es una parte esencial de la evaluación primaria, aquí se utiliza la famosa escala de Glasgow para valorar el estado de consciencia; dicha tabla evalúa únicamente 3 parámetros: respuesta verbal, respuesta motora y apertura ocular, a los que se le asigna cierta puntuación según la reacción del paciente. Se considera un TCE leve si el Glasgow va de 15 a 13 puntos, TCE moderado si va de 12 a 9 y TCE severo si oscila entre los 8 y 3 puntos.

La valoración del estado de las pupilas también forma parte del examen neurológico, ya que el tamaño y asimetría pupilares hablan sobre la localización de la lesión cerebral y su gravedad. Las alteraciones pupilares son miosis (constricción) y midriasis (dilatación).

Posterior a la evaluación inicial se debe realizar un TAC cerebral y se ordena hospitalización. Los pacientes diagnosticados con TCE leve podrán ser egresados luego de 48 horas si no tiene factores de riesgo (enfermedades en el hígado, edad mayor a 70 años, problemas de coagulación, antecedentes de ACV, residencia lejana al recinto hospitalario, etcétera) y se encuentra asintomático.

Si el paciente tiene TCE moderado, pero no cuenta con daños sistémicos asociados, permanecerá en observación con indicación de TC control luego de las primeras 12-24 horas posteriores a su admisión, con el objetivo de establecer adecuadas medidas de control y tratamiento.

En cambio, los pacientes con TCE grave deben ser trasladados a la unidad de cuidado intensivo, en vista de que no se debe descartar ninguna posibilidad de llevarlo al quirófano si los parámetros radiológicos y clínicos así lo indican. Los parámetros a tomar en cuenta son: control de oxigenación cerebral, considerar ventilación mecánica por al menos 24 horas, evitar disminución del flujo sanguíneo y prevenir la acumulación de dióxido de carbono en el torrente sanguíneo.

Implicaciones médico-legales

El TCE tiene una elevada tasa de morbimortalidad, por lo que el médico forense como miembro importante del campo jurídico debe esclarecer la relación existente entre la causalidad, la anatomía y el mecanismo de acción ligada a la biomecánica del traumatismo, tanto en individuos vivos como en fallecidos.

Teniendo presente la complejidad de esta clase de trauma, sus posibles complicaciones y su implicación en la vida del paciente, es imperativo efectuar un meticuloso estudio que incluya interrogatorio, examen físico, evaluación cognitiva y revisión de la documentación.

En pacientes vivos, la historia médico legal debe llevar fecha y hora del trauma, dinámica de la lesión, mecanismos traumatológicos, evolución médica y estado clínico actual anterior y actual. Además, debe recabar las concausas para determinar elementos de historia vinculados con secuelas psiquiátricas y por supuesto para diferenciarlo de otros diagnósticos.

El historial médico obtenido debe contener la escala de Glasgow desde el ingreso y su evolución subsiguiente, resultado de pruebas complementarias, evolución clínica y reporte de sus respectivas complicaciones. Pero, cuando se trata de individuos fallecidos, la exploración se centra en los hallazgos corporales a través de una valoración externa detallada, en especial el área de la cabeza, para luego extraer la masa cerebral y observar lesiones macro y microscópicas. La asistencia al escenario de la defunción no debe descartarse, pues ayudará a entender de mejor manera los hechos.

En la práctica clínica diaria es normal que surjan dudas referentes al ámbito legal y los traumatismos craneoencefálicos, a continuación, serán respondidas las dos interrogantes más comunes:

¿Cómo un médico puede determinar si un trauma fue causado por un accidente laboral, de tránsito u otro?

Un médico solamente no puede determinar a cabalidad el hecho que produjo el trauma, sin embargo, a través del interrogatorio, los antecedentes y el conocimiento del mecanismo de lesión implicado puede presumir el origen.

Sin embargo, no basta con determinar la patología después de un hecho violento (accidente automovilístico, violencia doméstica, accidente laboral) debe demostrarse que la lesión tiene en efecto un origen traumático, el cual será investigado por el médico forense, debido a que su función no es asistencial sino pericial. Este se apoyará de herramientas como: criterio de integridad anterior, criterio topográfico, criterio cuantitativo, criterio de verosimilitud del diagnóstico etiológico, criterio cronológico, criterio de exclusión y criterio de continuidad sintomática.

¿Un médico puede ser llevado a testificar sobre si un trauma fue causado por un accidente o una condición previa?

Los médicos tratantes establecen diagnósticos y determinan motivos de defunción que pueden ser modificados al llegar a las manos de un médico forense, pues este, es quien tiene los recursos necesarios para cambiar dicha información, por lo tanto, son ellos quienes normalmente testifican. Además, los médicos por lo general solo suelen ser llamados cuando la muerte está implicada con hechos violentos y no si es producida por algún accidente o condición previa.

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